Por Janet Oropeza*

El presupuesto es un claro reflejo de que la salud no ha sido una prioridad en nuestro país desde hace mucho. Tan sólo en 2023, México destinó 2.9 por ciento de su PIB a la salud (1), cuando la Organización Mundial de la Salud recomienda a los países invertir al menos 6 por ciento de éste para poder garantizar este derecho. Al poco gasto público destinado en México, se suman otros problemas. El sistema de salud público está fragmentado en distintos subsistemas que ofrecen coberturas diferentes; esta fragmentación provoca desigualdad en el acceso a este derecho, que afecta más a las personas más pobres. Por ejemplo, en 2023, el gasto por persona en los sistemas de salud de Pemex, la Secretaría de Marina y Defensa Nacional será de 24 mil pesos en el IMSS de 8 mil 378 mientras que, en el INSABI, que –hasta hace poco– era el esquema de atención para la población sin seguridad social y en mayor situación de vulnerabilidad, será de 3 mil 200I (2).

En los últimos años, las diversas reformas legislativas en salud impulsadas por el gobierno federal han impactado la atención en salud de la población más vulnerable. En 2019, se reformaron diversas leyes para desaparecer el Sistema de Protección Social en Salud –mayormente conocido como Seguro Popular– y sustituirlo por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI). En teoría, esta reforma se realizaba para mejorar la cobertura en salud, asegurar la gratuidad de servicios, combatir la corrupción e ir avanzando en la universalización de servicios. En abril de este año, el INSABI desapareció formalmente para dar paso al IMSS-Bienestar, como el nuevo esquema y apuesta del gobierno para brindar atención en salud a esta población. La reforma establece un modelo híbrido en donde cada estado decidirá si provee por sí mismo los servicios de salud o si suscribe un acuerdo para que el IMSS-Bienestar lo haga en su entidad, transfiriéndole, en este último caso, todos sus recursos humanos, físicos y presupuestarios. En ese sentido, la reforma no resuelve el problema de la fragmentación.

Es importante notar que, con esta reforma, el gobierno reconoció que el INSABI fracasó en sus objetivos. Por ello, para evitar un nuevo fracaso y avanzar hacia una mayor garantía de este derecho, a continuación, planteamos al menos tres interrogantes y preocupaciones que deja esta reforma en términos de transparencia, rendición de cuentas y participación ciudadana y que, de no atenderse, podrían condicionar su éxito y legitimidad social:

1. Incorporar las necesidades y visiones de las personas usuarias de estos servicios.

El INSABI nunca logró socializar su misión entre su población objetivo. De hecho, según el Coneval, mientras que, en 2018, 20.24 millones de personas en México señalaron no tener afiliación ni derecho a recibir atención médica, para 2020 –el primer año del INSABI– esta cifra aumentó a 35.7 millones de personas (3). Esto hablaba de un aumento de carencia de servicios de salud y de este derecho entre la población más vulnerable.

Por ello, preocupa que la reciente reforma legal que creó el IMSS-Bienestar se haya aprobado de manera fast-track, sin discusión pública y sin incorporar las opiniones y preocupaciones de pacientes, que son quienes utilizan estos servicios y enfrentan sus carencias, y de los profesionales de la salud que implementarán este nuevo modelo. La participación ciudadana es un derecho fundamental, que permite el disfrute de otros. Si este nuevo modelo de salud, dirigido a más de 60 millones de personas (4), desea mejorar los servicios de salud en serio, es importante que incorpore en los lineamientos que desarrollará en los próximos meses la participación de pacientes, ciudadanía interesada y profesionales de la salud para que ésta informe y mejore esta nueva apuesta en salud. Además de que promueva espacios públicos de discusión sobre cómo se implementará este nuevo modelo.

2. Aumentar los recursos presupuestarios y mejorar su transparencia y trazabilidad.

En México, la población sin seguridad social es quien tiene un gasto per capita en salud menor, lo que impacta en los tratamientos, intervenciones, medicamentos, infraestructura y personal de salud al que puede acceder. En este contexto, preocupa que la reforma, si bien prohíbe que el presupuesto en salud para esta población sea menor al del año anterior, no es clara en cómo se realizará la presupuestación y/o asignación de recursos. No establece, por ejemplo, que los recursos que reciban los estados se calcularán conforme al número de afiliados o afiliadas o de acuerdo con sus necesidades en salud. Ante las carencias que existen, es fundamental que se asignen mayores recursos presupuestarios y también que se establezcan mecanismos de rendición de cuentas que permitan, por ejemplo, saber con base en qué indicadores en salud se están asignando los recursos, así como su trazabilidad absoluta. Es importante poder conocer también cómo está gastando el IMSS-Bienestar los recursos de aquellos estados que decidieron firmar acuerdos con esta entidad para la provisión de servicios. Asegurar la trazabilidad es fundamental ya que, la creación del INSABI trajo consigo la perdida de la trazabilidad del gasto para medicamentos para salud sexual y reproductiva que se financian con recursos que esta administra.

3. Mejorar la cobertura en salud respecto a las enfermedades de alto costo.

La reforma que crea el IMSS-Bienestar mantiene al fideicomiso que ya existía, el Fondo de Salud para el Bienestar (FONSABI) como un mecanismo que seguirá financiando, entre otras cosas, tratamientos e intervenciones para enfermedades de alto costo que enfrenten pacientes del IMSS-Bienestar. Durante la operación del INSABI, los indicadores de este fideicomiso respecto a enfermedades de alto costo se desplomaron. Por ejemplo, en el periodo 2016-2018, el fideicomiso financió 277 mil 887 casos, mientras que en 2019-2021, este número fue de 114 mil 302, es decir, los casos totales pagados habían disminuido en casi 59 por ciento (5).

El gasto erogado por el fideicomiso para la atención de enfermedades de alto costo ha disminuido también. En el periodo 2016-2018, el gasto total pagado fue de más de 30 mil millones de pesos, mientras que en el periodo 2019-2021 fue de 14 mil 957 millones de pesos, es decir, disminuyó más de 50 por ciento (6). Por ello, el IMSS-Bienestar debe buscar que este fideicomiso sea una herramienta estratégica para avanzar el derecho a la salud, incluyendo el financiamiento de más casos y tratamientos de enfermedades de alto costo de las y los pacientes y superar los retrocesos del INSABI.

La salud es un derecho, no un privilegio. La reestructuración de los servicios de salud para la población sin seguridad social que se aprobó debe ser monitoreada e implementada desde una perspectiva de derechos, debe poner en el centro a las personas, asegurar que tengan servicios de calidad, disponibles, accesibles y aceptables. Sólo así se podrán disminuir las brechas de desigualdad y avanzar hacia la universalización y garantía efectiva de este derecho, evitando poner a las personas en una situación de mayor vulnerabilidad. Para ello, será importante que quede claro cómo se implementará el IMSS-Bienestar y el rol de los estados y de la Secretaría de Salud, así como de la ciudadanía, pacientes y profesionales de la salud, de manera que no se coloque nuevamente en riesgo la salud e integridad de las personas que más lo necesitan.

* Janet es investigadora en el programa de Rendición de Cuentas y Combate a la Corrupción de @FundarMexico

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1. Dato obtenido del Presupuesto de Egresos de la Federación 20203 y el deflactor del PIB del INEGI.
2. Datos calculados con el Presupuesto de Egresos de la Federación 2023 disponible en https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/Datos-Abiertos y los tabulados de población con afiliación a servicios de salud por entidad federativa según institución del INEGI para 2020, disponibles en https://www.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/#Tabulados
3. Coneval, Evaluación estratégica de salud. Primer Informe, septiembre de 2022, p. 24, disponible en https://www.coneval.org.mx/InformesPublicaciones/Documents/Evaluacion_salud_web.pdf
4. El recién eliminado INSABI, que fue sustituido por el IMSS-Bienestar, calculaba la población objetivo, es decir, aquella sin seguridad social, en 66 millones 273 mil personas.
5. Solicitud de acceso a información 332459722000731 realizada al INSABI.
6. Solicitud de acceso a información 332 459 722 000 737 realizada al INSABI. Las cifras son en miles de millones de pesos constantes de 2021.

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